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Familienunterstützender Dienst (FuD)

Anmeldung zur Freizeit

Kontakt

Familienunterstützender Dienst

Tobias Radloff
Tel. 02861 8029-338
fud(at)drkborken.de 

Röntgenstr. 6
46325 Borken

Foto- und Videoaufnahmen des Teilnehmers dürfen veröffentlicht werden.

Der Teilnehmer

Kann der Teilnehmer schwimmen?

Liegt eine Krankheit, Behinderung oder ein Pflegegrad vor?

Werden Medikamente während der Freizeit eingenommen?

Rollstuhlfahrer?

Ich beziehe folgende Leistungen aus der o. g. Pflegeversicherung:

Ich Wünsche eine Beratung zur "Umwandlung der Pflegesachleistung" (ab Pflegegrag 2 möglich).

Ich wünsche eine Beratung durch den FuD zur Beantragung der Leistungen bei der Pflegeversicherung. Ich erkläre mich einverstanden, dass die angegebenen Betreuungsstunden direkt mit meiner Pflegekasse, unter Vorlage eines von mir unterschriebenen Leistungsnachweises, abgerechnet werden dürfen. Mir ist bewusst, dass erbrachte Leistungen, die über die Bewilligung de Pflegekasse hinausgehen, mir privat in Rechnung gestellt werden. Hiermit akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die im aktuellen FuD-Programm veröffentlicht sind.

Ich melde den Teilnehmer verbindlich zu folgend angekreuzten Freizeitaktionen an: Eine Bestätigung der Anmeldung erfolgt nicht.

Freizeitgruppenangebote

Wochenende am Cäcilenhof

Tagesausflüge

Ferienanktionen mit und ohne Übernachtung

Ich wünsche folgende Ratenzahlung:

Stundensätze als Abrechnungsgrundlage: Regulärer Stundensatz (Einzel-, Gruppen-, Ferienbetreuung) 17,00 Euro Erhöhter Betrag (für Teilnehmer mit besonderem Unterstützungsbedarf) 18,50 Euro Wochenendstundensatz (samstags ab 13.00 Uhr, sonntags ganztägig), sowie Feiertage 18,50 Euro Nachtstundensatz (ab 20.00 Uhr) 18,50 Euro Betreuung durch eine Fachkraft (z.B. Erzieher, Krankenschwester/-pfleger) 25,00 Euro

Fahrtkosten für das Abholen der Teilnehmer zu Gruppen oder Ferienaktionen werden mit einem Satz von 50 ct/km berechnet. Beim Mitfahren mehrerer Teilnehmer wird der Preis anteilig berechnet. Dieser Betrag wird privat in Rechnung gestellt, er kann nicht über die Pflegekasse abgerechnet werden. Zzgl. fallen Betreuungsleistungen, anteilig berechnet nach Anzahl der mitfahrenden Teilnehmer. Ausnahmen bilden ausgeschriebene Abfahrtsorte zu Ausflügen oder Freizeiten. Ich erkläre mich einverstanden, dass die angegebenen Betreuungsstunden direkt mit meiner Pflegekasse, unter Vorlage eines von mir unterschriebenen Leistungsnachweises, abgerechnet werden dürfen. Mir ist bewusst, dass erbrachte Leistungen, die über die Bewilligung der Pflegekasse hinausgehen, mir privat in Rechnung gestellt werden. Mit der Unterschrift akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen.

Die Datenschutz-Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen.